فرم ثبت نیاز به حمایت

هوالشافی

با سلام و احترام،

 اطلاعاتی که در این فرم درج می‌فرمایید، صرفاً جهت بررسی درخواست و فراهم‌سازی زمینه تحت پوشش قرار گرفتن در خیریه امدادگران عاشورا و ارائه مساعدت‌های لازم مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

با آرزوی صحت و سلامتی برای شما

فیلد های "*" اجباری هستند

نام و نام خانوادگی بیمار:*
نام پدر:*
YYYY slash MM slash DD

نشانی محل زندگی

YYYY slash MM slash DD